Rajd Śląska 2024

11 października 2024 - 13 października 2024
Katowice

PZM

Zgłoszenie do / Entry for:

ZGŁOSZENIE INDYWIDUALNE / INDIVIDUAL ENTRY FORM
  ZAWODNIK / COMPETITOR KIEROWCA / DRIVER KIEROWCA 2 / DRIVER 2
Nazwa zawodnika / Competitor’s name
   
Nazwisko / Family Name
Imię / First (given) Name
Adres zamieszkania / Address
Kod pocztowy / Zip code
Miasto / City
Państwo / Country      
Typ / Type      
Pseudonim / Pseudonym  
Data urodzenia / Date of birth  
Narodowość / Nationality
Numer paszportu / Passport No.
Telefon kontaktowy /
Contact phone
E-mail / E-mail
Przynależność klubowa /
Club membership
Stopień i Nr Licencji /
Grade & Licence No.
Wydana przez / Issued by ASN
Nr prawa jazdy /
Driving Licence No.
 
Kraj wydania / Country of issue  
Zgłoszenie do klasyfikacji rocznej / Season entry TAK / YES
Priorytet / Priority FIA: TAK / YES
PZM: TAK / YES
Kontakt I.C.E
W nagłym wypadku proszę powiadomić
In case of emergency please inform:
Nazwisko i imię/ Name
Telefon / Phone
MECHANIK / CAR MECHANIC
Imię / Last Name
Nazwisko / Last Name
Telefon / Phone
SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE SAMOCHODU / DETAILS OF THE CAR
Marka / Make
Nr rejestracyjny / Registration No.
Typ / Model
Nr podwozia / Chassis No.
Doładowanie lub Wankel / Force induction or rotary Tak / Yes
 
Rok produkcji /
Year of Manufacture
Pojemność skokowa /
Cubic Capacity
Współczynnik / Coefficient
Poj. przeliczeniowa / Effective capacity
Rok homologacji / Year of homologation ***
Właściwy zał. (rok) / Obiding appendix J (year)
Kategoria / Category
Kategoria

Klasa

   
Nr homologacji /
FIA Homologation No.
Dominujący kolor /
Predominant Colour
 
Kraj rejestracji /
Country of Registration
Nr książki pojazdu (jeśli dotyczy) /
Technical Passport No. (if refers)
Narodowy Historyczny Paszport Techniczny / National Historic Technical Passport (NHTP) Nr
FIA / FIA Historic Technical Passport (HTP FIA) Nr
Nr polisy OC
Skan polisy OC  

*** Dla samochodów nie homologowanych: pierwszy rok produkcji w specyfikacji zgłoszonego samochodu / For non-homologated cars: year of first manufacture in specs of the entered car.

BARWY HISTORYCZNE / HISTORIC LIVERY
Rajd (cykl) / Rally (series)
Rok / Year
Kierowca/Driver
Pilot/Co-driver
Zespół / Team
Dokumentacja historyczna /Historic documentation
WPISOWE / ENTRY FEES
Aby zgłoszenie było ważne należy do niego dołączyć potwierdzenie wpłaty właściwej kwoty wpisowego na konto organizatora, tj. przekaz bankowy, potwierdzenie przelewu bankowego itp. / For this entry form to be valid it must be accompanied by a confirmation of payment of appropriate entry fees, a receipt for the full amount paid to the organiser bank account, a bankers draft of details.

I termin / First term 12-09-2024 - 24-09-2024

II termin / Second term 25-09-2024 - 27-09-2024

No. Opis / Detail I termin z reklamą dodatkową organizatora / First term with optional advertising I termin bez reklamy dodatkowej organizatora / First termn without optional advertising II termin z reklamą dodatkową organizatora / Second term with optional advertising II termin bez reklamy dodatkowej organizatora / Second term without optional advertising
1 1, 2, 3, 4
2 5, Historic Open +2000/-2000
Inne opłaty / Other payments:
No. Opis / Detail Kwota / Amount
1 Legal entrant
2 Sponsorship classification
3 Manufacturers classification
4 Additional rally documents package
5 Shakedown participation
Procedura Badania Kontrolnego 1:
Posiadam aktualne Przedsezonowe Badanie Kontrolne (PBK)
Deklaruję, że samochód którym będę startował jest zgodny z kartą PBK.
Przelew bankowy
(obowiązkowo dowód nadania)
Swift Bank Transfer (receipt compulsory)
OŚWIADCZENIE / DECLARATION

Oświadczam, iż znane mi są ryzyko i niebezpieczeństwa związane z zawodami/imprezami sportu motorowego i w razie wypadku lub innych podobnych okoliczności wynikających z mojego udziału w tych zawodach/imprezie akceptuję pełną odpowiedzialność z tego tytułu, a także, nie będę występować względem Organizatora z roszczeniami wynikającymi z powyższych zdarzeń

I declare to have no doubts about the risks and dangers of motor sport events and for such contingencies and any other results from my participation in this event, I accept full and absolute responsibility and renounce to ask any posterior responsibility to the Organizer.

Deklaruję także pełną znajomość przepisów FIA i regulaminów sportowych PZM odnoszących się do sportu samochodowego, jak i przepisów Antydopingowych dotyczących zakazu stosowania substancji i metod zabronionych oraz gwarantuję podporządkowanie się wszystkim tym przepisom bez wyjątku.

I also declare to have full knowledge of the rules and regulations issued by the FIA and the PZM sporting regulations covering and governing automobile sport in all aspects, as well as anti-doping rules on the prohibition of the use of the prohibited substances and methods, and I guarantee to respect all such rules and regulations without exception.

Oświadczam, iż wszystkie dane zamieszczone w powyższym formularzu (w szczególności dane osobowe, numery stosownych dokumentów) są zgodne ze stanem faktycznym. Moim podpisem poświadczam, że informacje zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe i akceptuję powyższe gwarancje oraz wszystkie warunki związane z moim udziałem w zawodach/imprezie.

I declare, that all data entered in above entry form (such as personal data, numbers of documents) are correct and valid. By my signature I declare that all the information contained on the entry form is correct and that I acknowledge and agree in full to the terms and conditions of the above indemnity and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in this event.

 

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych.
W związku z koniecznością przetwarzania danych osobowych informujemy, że:

  1. Administratorem danych osobowych (ADO), podanych w formularzu zgłoszenia, jest Organizator zawodów Fundacja Automobilistów, Barona 30/209, 43-100, Tychy.
  2. Podanie danych jest niezbędne do przyjęcia zgłoszenia i udziału w ww. zawodach/imprezie, a ich niepodanie to uniemożliwi.
  3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu:
    1. uczestnictwa w zawodach/imprezie, w tym klasyfikowania w wynikach zawodów/imprezy a następnie w klasyfikacji rocznej danego cyklu;
    2. oceny zdolności do udziału w danych zawodach, na podstawie zaświadczenia lekarskiego;
    3. potwierdzania przynależności klubowej;
    4. promowanie zwodów/imprezy m.in. poprzez publikację zdjęć, np. z uczestnictwa w zawodach/imprezie, z rozdania nagród, itp.;
    5. podlegania ew. odpowiedzialności dyscyplinarnej.
  4. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. b RODO, tj. przetwarzanie niezbędne do wykonania umowy, (którą stanowi zgłoszenie) i podjęcia działań na wniosek osoby, której dane dotyczą, związanych z przyjęciem zgłoszenia i możliwością udziału w danym sporcie motorowym, jak również art. 6 ust. 1 lit. f RODO, tj. prawnie uzasadniony interes realizowany przez administratora lub stronę trzecią, jakim jest promowanie zawodów/imprezy.
  5. Odbiorcą danych osobowych będą np.:
    1. Międzynarodowe Federacje Sportowe, gdy ma to zastosowanie;
    2. Narodowe Federacje Sportowe, w przypadku rozgrywania zawodów/imprezy leżących w ich jurysdykcji;
    3. media, użytkownicy stron internetowych, w związku z publikacją wyników, informacji prasowych, zdjęć z zawodów/imprezy;
    4. firmy ubezpieczeniowe, gdy ma to zastosowanie;
    5. firmy pocztowe i kurierskie, zapewniające wymianę korespondencji.
  6. Dane osobowe będą przechowywane odpowiednio: Dokumenty zgłoszeniowe – 2 lata liczone od daty przyjęcia zgłoszenia; Wyniki i klasyfikacje roczne – bezterminowo; Dokumenty dot. ew. postępowania dyscyplinarnego zgodnie z procedurą regulującą to postępowanie.
  7. Prawa przysługujące osobie, której dane dotyczą to:
    1. żądanie dostępu do danych osobowych, ich sprostowania oraz otrzymania kopii tych danych, jak również otrzymania pełnej informacji o ich przetwarzaniu;
    2. żądanie usunięcia danych osobowych lub ograniczenia ich przetwarzania wyłącznie do ich przechowywania, a także wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania;
    3. żądanie przenoszenia danych, w tym otrzymania podanych danych w postaci pliku komputerowego w powszechnie używanym formacie lub przesłania tego pliku innemu administratorowi;
    4. wniesienie skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, na przetwarzanie danych osobowych przez ADO.
  8. Wszelkie wnioski, pytania i żądania związane z przetwarzaniem można kierować do Organizatora zawodów/imprezy na adres e-mail:
    grzegorz@awpolska.eu

Information clause on the processing of personal data
Due to the necessity of processing personal data to inform you that:


  1. The controller of the personal data (CPD), provided in the application form, is the Organiser of the event Fundacja Automobilistów, Barona 30/209, 43-100, Tychy.
  2. The provision of data is necessary to accept the entry form and participation in the aforementioned competition/event and their frailer will prevent it.
  3. Personal data will be processed for the following purposes:
    1. participation in the competition/event, including classification in the results of the competition/event and then in the annual classification of a given series;
    2. an assessment of the ability to participate in a given competition, based on a medical certificate;
    3. confirmation of club membership;
    4. promoting competition/event by publication of photos, e.g. of participation in competitions/events, prize giving ceremony, etc;
    5. imposing disciplinary action;
  4. The legal basis for the processing of a personal data is article 6(1)(b) of the GDPR, i.e. processing necessary to perform the contract (which is the entry form) and take action at the request of the person concern, related to accepting of the entry form and the possibility of participating in the motor sport, as well as article 6(1)(f) of the GDPR, i.e. processing is necessary for the purposes of the legitimate interests pursued by the controller or by a third party, such as promotion of the competition/event.
  5. The recipients of personal data will be e.g:
    1. International Sports Federations, when appropriate;
    2. National Sports Federations, in the event of a competition/event in their jurisdiction;
    3. media, users of websites, in connection with the publication of results, press releases, photos from competitions/events;
    4. insurance companies, when applicable;
    5. postal and courier companies, ensuring the exchange of correspondence.
  6. The personal data will be stored in the case of competition/event documents for a period of 2 years. In the case of annual results and classifications - without any time limit. In the event of disciplinary proceedings in accordance with the procedure governing such proceedings.
  7. The rights of the data subject are:
    1. to request access to personal data, to rectify the data and to receive a copy of this data, as well as to receive full information about the processing of this data;
    2. to request the deletion of personal data or to restrict the processing of this data to its storage, as well as raising objections to their processing;
    3. to receive the provided personal data in the form of a computer file in a commonly used format or to send this file to another data controller;
    4. to lodge a complaint with the President of the Office for Personal Data Protection against the processing of personal data by the CPD.
  8. All requests, questions and demands related to this processing should be addressed to the Organiser at the following email address:
    grzegorz@awpolska.eu
    .
Kierowca / Driver
    Producent / Manufacturer Nr hom. / Standard No. Model / Model Nr seryjny / Serial No.
Kask / Helmet
FHR / HANS
Kombinezon / Overall
Rękawiczki / Gloves
Balaklawa / Balaclava
Bielizna (koszulka) / Top underwear
Buty / Boots
Skarpety / Socks
Bielizna (kalesony) / Pants
Kierowca 2 / Driver 2
    Producent / Manufacturer Nr hom. / Standard No. Model / Model Nr seryjny / Serial No.
Kask / Helmet
FHR / HANS
Kombinezon / Overall
Rękawiczki / Gloves
Balaklawa / Balaclava
Bielizna (koszulka) / Top underwear
Buty / Boots
Skarpety / Socks
Bielizna (kalesony) / Pants
WPŁATA / PAYMENT
Potwierdzenie wpłaty:
Confirmation of payment:

Załącz plik potwierdzający wpłatę.
Attach file confirming the payment.
FAKTURA VAT / VAT INVOICE TAK / YES
Nazwa firmy:
Company Name:
Ulica, numer:
Street:
Kod pocztowy:
Zip code:
Miejscowość:
City:
Kraj:
Country:
NIP:
Tax number:

Twój e-mail / Your e-mail:

Adres e-mail do kontaktu w sprawie zgłoszenia, /
Contact e-mail